Hay más de 7 millones de afiliados al Seguro Familiar de Salud
aunque son permanentes las quejas por las limitaciones del alcance en la cobertura del seguro médico en medicamentos y consultas especializadas, las 22 administradoras de riesgos de salud (ARS) acumulaban ingresos por más RD$64,098.5 millones a diciembre de 2016. Las de capital privado representan el 67.5%, con RD$43,288.8 millones, según las estadísticas de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril).
Primera ARS acumula ingresos por RD$20,444.2 millones (47.2%); Palic, RD$9,605.5 millones (22.1%) y Universal RD$6,802.2 millones (15.7%), que son las tres principales prestadoras del sistema y miembros de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars).
El Seguro Nacional de Salud (Senasa) y la ARS Salud Segura (ARSSS), del sector público, reportan el 25.6% de los ingresos, es decir, RD$16,442.2 millones, mientras que las de autogestión representan un 6.8%, equivalente a RD$4,367.5 millones en este período.
Según un informe de Senasa, en el trimestre octubre-diciembre 2016, afilió 3,344,477, entre titulares y dependientes al Régimen Contributivo. El 52.41% de su cartera de afiliados corresponde a mujeres, para una cifra que alcanza los 2,149 afiliados en los regímenes Subsidiado y Contributivo, así como en los diferentes planes especiales que maneja.
De enero a noviembre de 2016 fueron autorizados RD$5,435.7 millones por servicios de salud a los afiliados del Régimen Contributivo, mientras que para el Régimen Subsidiado fueron RD$7,425.2 millones.
Senasa es la ARS con mayor capital aportado en el Sistema de Seguridad Social (SDSS), con RD$2,238.1 millones.
República Dominicana, con alrededor de 10.2 millones de habitantes, contaba a febrero de este año con un 69% (7 millones de personas) de su población afiliada al Seguro Familiar de Salud (SFS), de las cuales 33.3% (3.4 millones) están inscritas en el Régimen Subsidiado y el 35.2% (3.6 millones) en el Contributivo.
De septiembre de 2007 a junio de 2016 la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) pagó al SFS del Régimen Contributivo RD$228,372.2 millones, de los cuales el 93.7% fue destinado al cuidado de salud de las personas (PDSS). El resto recayó en el Fondo Nacional de Atención Médica por Accidente de Tránsito (0.8%), para maternidad y lactancia (4.4%), operaciones de la Sisalril (0.6%) y para las estancias infantiles (0.5%).
ARS con déficits
Aunque el resultado contable establece que la mayoría está en números azules, hay cinco ARS que a diciembre de 2016 presentan un déficit por más de RD$1,206.6 millones. De éstas, tres son autogestionadas (CMD, FFAA, Semma), una privada (Constitución -en liquidación-) y otra pública (Salud Segura), con pérdidas para este período por alrededor de RD$2,623.7 millones.
De las que están en rojo, Semma presentó el mayor déficit en inversiones de reservas acumuladas por RD$772.2 millones (64%) y pérdidas desde el inicio de sus operaciones por RD$1,590.2 millones (61%).
Salud Segura arrastra un déficit de RD$341.5 millones (28%) con pérdidas acumuladas por RD$764.3 millones (29%), ARS Constitución operaba con números rojos de RD$63.2 millones (5%) y RD$237 millones (9%), en su déficit de inversiones de reservas y pérdida, respectivamente. Mientras las administradoras de autogestión CMD y FFAA presentan una pérdida acumulada general por RD$32 millones (1%) y un déficit de RD$28 millones (2%).
Cuentas por pagar
Las administradoras tienen una cuenta pendiente por pagar a las prestadoras de servicios de salud (PSS) por RD$11,281.9 millones.
El 68.9% de estas cuentas por pagar lo representan las ARS Primera, con una cuenta de RD$3,030.1 millones, el 26.9% del total de la deuda; Senasa, RD$3,010.5 millones, representado el 26%, mientras que Palic adeuda RD$1,838.6 millones, lo que equivale al 16%.
Las PSS están habilitadas por el Ministerio de Salud Pública de acuerdo a la Ley General de Salud (número 87-01) bajo el artículo 160.
La Ley sobre el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), promulgada el 9 de mayo de 2001, establece el régimen en el marco de la Constitución.
La legislación regula y desarrolla los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en el financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales.
Servicios de salud
El Plan de Servicios de Salud es producto del acuerdo firmado por todos los sectores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (PDSS) el 19 de diciembre de 2006. Fue ratificado mediante la Resolución 151-05 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) el 11 de enero de 2007 para posibilitar la entrada en vigencia del Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo. Se considera como una primera etapa de aplicación del Plan Básico de Salud (PBS).
La cobertura de habitación es de 100% hasta RD$1,200 por afiliado por día; y una cobertura de 90% en el exceso desde RD$1,200 hasta RD$1,800.
La cobertura del Plan de Servicios de Salud (PDSS) en medicamentos ambulatorios cubre inicialmente hasta tres RD$3,000 por afiliado al año, pagando el afiliado una diferencia de 30%.
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